АКТ посещения семьи учащегося классным руководителем

Ф.И.О.__________________________ 
 Дата____________200___г._________час. 
Мы, нижеподписавшиеся ___________________________________________________________________________________________________ посетили семью_________________________________________ проживающую по адресу:_______________________________________________________ с целью______________________________________________________________________. Состав семьи ___человек:______________________________________________________ Семья занимает _____кв.м., жилье частное/муниципальное дом/квартира (подчеркнуть) В момент посещения дома находились______________________________________________ Санитарное состояние жилья на момент проверки___________________________________ Ребенок имеет собственное место для занятий, для отдыха, для сна___________________ 
Ребенок ложиться спать _______________________
Режим дня ___________________________________________________
Загруженность домашними делами ___________________________________________________________________________ Ребенок занят в свободное время________________________________________________ 
Родители контролируют выполнение домашних заданий_____________________________ 
На момент проверки _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контакт осуществляется со школой _____________________________________________ 

Результат проверки (рекомендации, заключения)___________________________________ _____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Подписи, ФИО проверяющих

____________________________             _________________
____________________________             _________________
____________________________             _________________
____________________________             _________________
____________________________             _________________

АКТЫ 
ПОСЕЩЕНИЙ УЧАЩИХСЯ
 на дому классным руководителем